国产精品一区二区在线观看,国产69精品久久久熟女,久久狠狠一本精品综合网,400部精品国偷自产在线

不良反應報告
Adverse reaction report
填報說明
1.報告表涉及隱私信息，我們將做好信息維護與保密！ 2.報告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應、報告人信息為必填項目，并用藥信息如該內(nèi)容無法獲得，可填寫為不詳或自定義內(nèi)容； 3.若可提供不良反應報告表，可直接通過附件形式上傳填報； 4.請您留下聯(lián)系方式，便于我們及時與您溝通、反饋，謝謝！
患者信息
*患者姓名：
*性別：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*年齡：
原患疾病：
*過敏史：
  • 有
  • 無
*既往藥品不良反應：
有
無
*不良反應：
懷疑藥品信息
*藥品名稱：
*批準文號：
**生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時間：
（格式：2019-10-10）
*用藥結(jié)束時間：
*用藥持續(xù)時間：
（分/小時/天）
并用藥信息
*藥品名稱：
*批準文號：
*生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時間：
*用藥結(jié)束時間：
用藥持續(xù)時間：
（分/小時/天）
不良反應
*不良反應名稱：
*不良反應開始時間：
*不良反應結(jié)束時間：
*嚴重性：
  • 是
  • 否
*結(jié)果：
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應過程描述：
報告人信息
您是否愿意留下上報信息，方便我們核實并為您提供更好地服務：
  • 是
  • 否
溫馨提示：報告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護與保密。
附件（藥品照片、原始病例或其他相關材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗證碼：
*
丰满少妇av一区二区三区| 快点插进去视频在线观看| 2020亚洲欧美国产日韩| 久99在线免费观看视频| 久久热这里只有精品首页| 91国内精品线免费播放| 久久99精品久久久久久野外| 91精品国产高清久久福利| 99热成人精品免费久久| 骚女网天天插穴| 苍井空在线视频| 亚洲老妈激情一区二区三区| 精品中文字幕久久久久人妻| 久久av无码av高潮av| 国产成人精品三级在线影院| 国产精品久久久久不卡无毒| 黄色的视频在线观看国产| 亚洲色图 p 国内精品| 久久亚洲私人国产精品va| 凌晨三点看的片在线观看| 亚洲AⅤ熟女五十路中出| 亚洲日本一区二区高清在线| 中文字幕一区二区三区毛片| 国产黑色高跟鞋在线网站| 无码人妻少妇久久中文字幕| 亚洲xxxxx熟妇亚洲| 午夜在线视频国产极品片| juxの友人中文字幕在线| 九九草在线视频| 国产在线第一页88av| 欧洲亚洲精品a片久久99果冻| 国产精品久久久久久情品| 日本在线高清一区二区三区 | 亚洲欧美日韩中文加勒比| 区二区免费国产在线观看| 操姑娘在线观看| 亚洲熟妇丰满多毛xxxx| 亚洲精品资源网在线观看| 久久天天插天天舔天天日| 国产乱码精品一区二区三区四川人| 污污污网站在线观看污污污|